大病补充保险:扶贫+保险的河南探索
时间:2016-06-14 12:35:45 | 来源:河南日报 | 作者:赵力文

  豫网金融扶贫,保险先行。中国保监会与国务院扶贫办日前联合发布了《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》,保险服务脱贫攻坚,充分发挥在风险管理上的天然功能优势,成为越来越明晰的政策导向。众所周知,困难群众是抵御风险能力较弱的群体,“一人得大病,全家陷困境”的现象屡见不鲜。运用保险机制,充分发挥经济补偿基本职能,焦作市率先探索困难群众大病补充保险,与民政救助制度紧密衔接,充分发挥了托底保障功能。

  皇甫小雷,34岁,博爱县人,今年他的人生充满了灰色。

  1 月到4月,他的妻子因患白血病先后住进了博爱县人民医院和焦作市人民医院,可最终还是不幸离世,治疗总共花了15.55万元,这对外出打工的皇甫小雷无疑是个沉重的负担,好在妻子有医保,在新农合和大病二次报销后,加上焦作当地有针对困难群众的大病补充保险,最终能报销部分就有11.7万元。

  这其中的大病补充保险,是焦作市近两年为解决困难群众医疗负担开展的新探索。

  缘起:过半困难户因病致贫

  王长运,博爱县阳庙镇沙丘铺村的一个普通农民,一场突如其来的大病彻底将他一家拖入深渊。作为家里唯一的顶梁柱,因为肌肉营养不良症突发住院,王长运一家不仅失去了经济来源,花光了积蓄,还欠下不少外债。

  类似于王长运这样的困难群众,即使医保报销了部分费用,但剩下需要个人承担的费用,依然负担不起。焦作市委市政府在调研中发现,当地有51%的困难群众因病致贫。

  “病倒一个人就塌下一个家”的问题能否解决?“脱贫三五年,一病回从前”的现象能否避免?把困难群众的看病负担问题通过制度化的方式解决,已成为当务之急。经过市民政局、人社局、卫计委、财政局等部门反复研讨,于2014年4月出台了《焦作市困难群众商业保险医疗救助实施办法》,对困难群众看病进行“政府兜底”,彻底解决了全市低保对象的医疗费用问题。

  创新:从“普惠制”到“特惠制”

  引入商业保险公司承办,实现政府主导、商业运作,探索建立困难群众商业保险医疗救助机制,成为大病补充保险的基本思路。

  按照以上思路,民政部门开列贫困群众名单,市县财政筹资1020万元,向中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司(以下简称“焦作人保健康”)购买服务,为全市15万名城乡困难群众每人提供一份商业保险医疗救助。

  不同于基本医保“全民普惠”,大病补充保险只针对困难群众,属于特惠制,用来帮助最需要帮助的人群,包括三类人群,即城乡最低生活保障对象、城市“三无”人员和农村五保供养对象、其他特殊困难人员。

  大病补充保险给几乎陷入绝境的王长运一家带来了希望。王长运看病合规费用165599元,其中新农合报销101598元,民政医疗救助6000元,大病补充保险赔付了53676元,他个人仅承担4325元,占比2.6%。

  波折:好事还要办持久

  新制度探索往往不是一帆风顺的。由于方案强调“兜底”救助,只要进入保障名单,不论发生医疗费用高低均给予兜底,报销比例高,个人承担很少,上不封顶。实施过程中,出现了争抢低保户、过度医疗等现象,造成民政救助基金和困难群众大病补充保险基金收不抵支,给政策的可持续性打上了大大的问号。

  随着2015年河南城乡居民大病保险全面铺开,困难群众的待遇在基本医保的基础上得到了提高,大病补充保险是否还有必要,相关部门意见并不统一。在这种情况下,焦作市于2015年暂停了大病补充保险。

  不过,在中央吹响扶贫开发攻坚战号角的大背景下,针对困难群众的大病补充保险探索实践,还是引起了中央、省、市领导的重视。2015年10月,主管卫生工作的副省长王艳玲前往焦作专题进行调研,要求焦作站在完善全民医保体系和精准扶贫的高度,把其作为医改的一项制度创新,进一步完善方案,尽快推进;2015 年12月11日,国务院办公厅调研组专程来焦作实地调研;2016年1月7日,时任河南省委副书记、省长谢伏瞻批示要求“积极探索,把这项工作与精准扶贫结合起来,力争走出一条利用商业保险功能、发挥政府作用,为因病致贫群众解困的可持续的路子”。

  为此,焦作市委市政府指定由医改办牵头,组织市卫计委、民政局、财政局、人社局、人保健康等进行研究,对方案进行调整和升级并筹资1450万元。今年4月1日,焦作市困难群众大病补充医疗保险再度运营。

  在实践中,大病补充保险对于困难群众发挥着独特的保障作用。

  焦作市卫计委主任、市医改办常务副主任宁继学算了这样一笔账:基本医保的实际报销比例约为50%,大病保险起付线为1.5万元,很多困难群众看病只能报销一半,剩下的达不到大病保险的起付线,即使大病保险能报销,也只能提高6个百分点。而有了大病补充保险,起付线为3000元,合规费用报销比例为75%左右,就将全段看病费用报销比例提高了10%~15%。再加上补偿的民政医疗救助金,基本能保障困难群众看病就医问题。

  这样一来,困难群众至少有了四层医疗保障网:基本医保—大病保险—大病补充保险—民政救助补偿。

  推广:扶贫+保险的生动实践

  围绕“精准扶贫”,困难群众大病补充医疗保险通过精准界定保障对象,推动了大病补充医疗保险与精准扶贫的有机结合,对于解决困难群众因病致贫问题具有重要意义,托住了“因病致贫”之底,可以说是扶贫+保险的又一生动实践。

  据了解,大病补充保险的探索实践,为全省困难群众增加医疗保障,减少因病致贫现象发生,提供了一条可供参考的路子,正引起相关部门的高度重视。

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