2016年12月，我参加了由国家应急管理学会医学委员会(TEMC)组织的第十二期意大利锡耶纳大学医院专科医生研修项目，经过15小时的飞行，最后到达了世界历史文化名城锡耶纳，开始了为期三个月丰富多彩的研修生活。

　　研修期间的学习生活(包括公共课程):主要了解意大利医疗体系概况、志愿者协会及运行机制、家庭医生、紧急救护、肿瘤多学科多中心合作体系、小丑医生、器官移植、临床风险控制、皮肤库和母乳库等等;也有实地参观活动：先后参观了格罗塞托118急救站、机器人手术培训学校、佛罗伦萨儿童医院和锡耶纳二级医院;还有进入临床科室：具体学习观摩，详细了解了锡耶纳大学医院皮肤科目前开展的治疗项目及管理。见识到一些少见的病例和许多新药在临床的使用，初步学习该科较为成熟和先进的诊疗技术，包括黑色素瘤早期诊断和治疗，皮肤库的运行和管理，皮肤移植，皮肤外科等。这三个月是一段美妙宝贵的人生经历，对我今后的工作和生活都有着重要的意义，现将研修体会报道如下：

　　一、历史悠久的锡耶纳大学医院

　　意大利锡耶纳大学创建于1240年，已有近八百多年的历史，是世界上建校最早的四所大学之一。锡耶纳大学医院原名圣玛利亚医院，起源是欧洲朝圣路上的教会医院。几百年前的古城锡耶纳是法国、德国及伦巴第地区通往罗马的必经之地，许多虔诚的基督徒千里跋涉去罗马朝圣，遥远的路途中不幸染疾，需要得到及时的救治。传说锡耶纳的一位基督徒受到圣母玛利亚的托梦，建立一个医院去帮助染病的兄弟姐妹，并得到了很多基督徒、教会和市民的捐赠。所以这所医院建立之初就是一所非营利性的机构，这样的传统一直被很好的继承，并且影响着意大利今日的医疗体系。现今的锡耶纳大学医院是一所国家级高度专业化的医院(相当于国内三级甲等医院)，占地152.22平方千米，工作人员约3000人，有711张日夜住院床位、72张日住院床位、37张急诊急救观察床位及16张新生儿重症暖箱。年门诊量约300万人次，年急诊5万人次，年3万人次住院病人，平均住院天数6.7天，医院年业务收入约为1.35亿欧元。医院由5栋不同色彩的主楼组成，坐落于一座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区，每栋楼区间相互关联但又都设有各自的检查室、手术室、门诊部等。为了方便患者出入及辨认，医院大厅除了设有咨询台外，在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条，引导患者通往各个楼区及相关科室，非常醒目!即便是你第一次来到医院，只要按着线条的颜色和方向指示，就可以轻松的到达，充分体现了对患者人性化及细致化管理。

　　医院的整体环境非常整洁明亮舒适，无论是在大厅、门诊还是在住院病房等各个角落，几乎见不到嘈杂和拥挤。这里的医生大多属于意大利国家公务员体系，由国家支付工资，不需要自己从病患那里赚钱来养活自己，同时国家也有完善的监管体系，所以医生的诊断和治疗都是从医学和病患的本身出发，医患之间没有经济利益的联系,是一项崇高而受人尊敬的职业。

　　二、人文关怀 细致入微

　　在意大利，社会给予了医生这个职业极高的地位，各界对于医生都给予了高度的尊重与关爱,在医院内部,为医护人员专门设计了工作鞋，它能有效缓解医护人员因长时间站立所产生的疲劳，减少对腿部的伤害。在生活上，医院专门设有为员工服务的早餐吧，提供营养可口的早餐;辛苦工作了半天的医生还拥有固定的下午茶时间，让他们放松疲惫的身心。如此的细节设置，无处不体现管理者对医生的关怀与尊重。锡耶纳大学医院以人为本的现代管理服务理念创造出良好环境让医生心无旁骛地做好本职工作。在这样充满关爱的环境里，医生也将医院的关爱加倍传递给他的患者，意大利患者具有极高的健康意识和依从性，对于健康知识掌握及疾病的认识水平较高，因此医师与患者之间更容易交流与沟通，在诊治方案上更容易达成一致意见。这也许是意大利医患关系和谐的原因之一。

　　另外一个印象尤为深刻的是意大利的志愿者服务体系，意大利全国共有52个志愿者协会，深入到各行各业，无偿提供各种急需的帮助，每个社区也都有一个志愿者中心，中心完全靠慈善捐款运作，在参加志愿者服务之前，须根据不同的岗位要求经过志愿者协会的培训并取得资格证才能从事志愿者服务活动。完善志愿者体系不仅为各项社会事务的顺利运作节约了大量的成本，而且极大地体现了人文关爱。我们有幸得到了小丑医生志愿者授课活动，他们装扮成小丑的样子为我们讲解她们如何陪伴病患中的儿童，照顾孤独的老人，安慰身心受创的妇女及绝望的肿瘤患者等，为患者送去各种趣味游戏，带给他们欢乐，减轻心灵的痛苦，极具人文特点。

　　意大利是一个天主教国家，宗教可以消除患者面对死亡的恐惧、痛苦和绝望，提供心灵的安慰，也给家属精神上的支持和鼓励，坦然接受亲人即将逝去的现实，合理处理后续事项。在医院主楼入口的位置，就有一个小礼拜堂，在这里医患关系都很融洽，即使不可避免的存在医疗争议，也都会理性的处理，不会有暴力的伤医事件，除了法律制定和执行的健全，这个小礼拜堂也起了很重要的作用。

　　三、有序竞争 和谐发展

　　意大利医疗保健实行全民免费，在欧洲金融危机的形式下仍是如此，公民人人享有平等、优质、高效的医疗服务，大到价值数十万的器官移植手术，小到患者及陪护家属的一日三餐均有国家供给，患者与医院几乎没有经济利益的纠葛。医疗保障系统由每个大区自治，国家按病种人均医疗费用拨付，如有缺口各个大区自行补齐。另外，患者可以自行选择在任何大区任何医院就诊，技术精湛服务优良的医院自然门诊和住院量就高。这种竞争环境之下，意大利全国20个大区所辖医院中也只有一半能够做到收支平衡。开源节流成为医院的管理重点，比如缩减平均住院日，减少一次性医疗器械的浪费等。同时，提高医疗技术，打造医院的重点专科来吸引患者，也是必不可少的手段。当然大区间、医院间的这种良性竞争，也是各医院新技术不断发展、竞争力不断提高的原因所在。另外，这种良性竞争是在大区医疗管理机构的指导和干预下进行的，实行的是“互补”政策。即各家医院均拥有自己的优势专业，而其他医院相对弱化或取消同类项目，彼此开展项目间合作，取长补短。隶属地方医疗局的一、二级医院可以开展的基础诊疗项目，三级医院也进行弱化或者取消。这样一是保证了医疗科研力量的相对集中，容易形成学科优势，每家医院都能在擅长领域给予患者最先进的医疗服务;二是合理地分配了医疗资源，避免了不良的同质竞争;更重要的是节约了大量宝贵的医疗经费，减少了同一区域重复添置医疗设备所产生的浪费。这一点充分体现了意大利医疗体系规划的科学性和合理性，很值得我们去学习借鉴。

　　锡耶纳大学医院在医疗设备和医疗技术方面与国内可以说各有所长。在有的医疗设备和单项技术上，国内医院甚至更胜一筹。锡耶纳大学医院的长处在于学科中亚专科方向明确，例如在皮肤病领域，除了基本的皮肤病检查和治疗项目外，科室还注重发展皮肤外科、黑色瘤早期诊断和筛查、皮肤库(图8)等专业方向，目前，该院的皮肤库是托斯卡纳大区重点皮肤库之一，其黑色瘤早期诊断技术水平在整个欧洲处于领先地位，所有这些亚专业的发展有效地促进了整个皮肤科的发展。

　　意大利医疗保障系统另一个重要组成部分，便是每个意大利公民从出生起就有权利接受一名家庭医生的服务。正是由千千万万个家庭医生所组成的服务网络，连接起了完整的意大利医疗体系，构成了这个体系坚实的基础。家庭医生虽然不隶属于医院，多是以个体或者小群体的诊所形式出现，但他们同样是经过多年的专业学习、训练及考核的全科医生。他们所承担的工作价值，也值得我们去仔细研究学习。每个家庭医生服务不超过1500名居民，这些居民一般疾病的基础诊疗工作全部由家庭医生完成，做到了“小病不出家门”。需要去医院治疗的患者，也需要家庭医生首诊后开具“处方单”，患者凭处方单到医院预约就诊。同时，他们还承担着健康教育、疾病筛查、初步诊疗等工作，甚至还包括参与肿瘤患者的并发症处理，临终护理，临终关怀等等。在与居民的长期交往后，家庭医生逐渐了解其家族史、环境、生活习惯等各种背景因素，继而很好地进行判断，给予服务。这是专科医生在简短的接诊时间内很难了解全面的。家庭医生日常收集的信息，也会给专科医生的治疗判断以强有力的支持。家庭医生和居民之间大多有长期的沟通交流，甚至一家几代人都登记在同一家庭医生名下。每个地方医疗局都有固定的家庭医生名单，公民可以在名单上自由选择医生，如果不满意可以无理由更换家庭医生，但家庭医生不能拒绝患者，这样的单向选择决定了家庭医生与居民间多已升华成朋友关系。两者间相互信任与依赖，这也是营造良好医患关系另一重要原因。

　　四、急救高效 生命保障

　　意大利完善、高效的急救医疗体系令人印象深刻。在托斯卡纳大区有 3 个医疗区，3 所直升飞机救护中心，配有军用雷达，150 所救护车和医疗车待命站，44 个急诊室。院前急救 118 中心地区控制中心接听救援电话后，指定优先代码，决定适宜的交通运送工具，选择合适的救治医院，如果有必要可联系消防队员、警务部队或是海岸警卫队。从 118 接到电话一刻起不超过 3 min 就有医疗介入，必须在 2 h 内得到根本性的抢救治疗，不论是在运送途中还是在医院急诊室里。在意大利，无论是急救设备和急救人员的配备要求相当高，以确保急救所在现场处理和医院相同。笔者所参观的锡耶纳省格罗索托市二级医院的 118 救护中心就拥有全世界最为先进的直升救护机。

　　除了专门医疗机构外，意大利也很注重普通群众心肺复苏急救知识的普及，他们配有专门设备，不间断地定期进行培训，合格人员颁发证书。

　　在意大利的公共场所的显眼位置一定可以看到急救设备包括除颤仪。灾害、事故发生后 1 h 内的处置与患者的伤残率和死亡率密切相关，处置及时得当可以挽救生命并避免永久性的损伤。急诊服务的发展与进步是一个国家的社会繁荣与稳定的重要标志，国家应始终把人的利益放在第 1 位。在街上经常听到救护车拉起的警笛，不管多拥挤，人们都会自动让开通道。医院里每天停机坪上，飞机起起落落。在意大利不论在院前急救还是医院急救方面都效率极高，值得学习。

　　锡耶纳大学医院做为托斯卡纳大区的急救中心医院之一，在本区医疗急救中发挥着重要作用。专门开辟的救治专用通道有急性心肌梗死、脑血管意外、东南部医疗区新生儿保护性运送等专用通道。根据患者严重程度，将患者分为下面 5 种颜色：红、黄、绿、蓝、白。红色患者需立即送入抢救室急性抢救，黄色患者立即得到处治，且费用全免。其他等级的患者并不需要急诊处理，则需要排队等候，有时可能需要等上几个小时，而且相应的检查治疗费用也全部由患者自己付，自费挂号费在 35 欧元以上。这有效地做到“急优先”，减少“非急”患者。除病情严重度外，孕妇、儿童永远无条件地排在前面就诊。整个急救中心内非常安静有序，没有大声喧哗，给医护人员和患者营造了良好的诊疗环境。对于濒死患者，更注重的是临终人文关怀，医院有教堂，会有牧师为濒死患者布道、祈祷，让他们死得庄严、安详。对于脑死亡患者，与家属交代后不再做无谓抢救，而是更多的是器官捐献和器官保存的问题。

　　意大利118急救中心完善而高效的急救系统令笔者印象深刻。在锡耶纳大学医院所在的托斯卡纳大区区域内，各个社区均配备有118急救中心。而让我感到惊讶的是，急救中心里除了专业的急救人员和救护车外，还有不少志愿者服务于整个网络，其数量甚至占了工作人员的大部分。他们没有任何的工作报酬，多是抽出固定的业余时间来为急救中心服务。这样的无偿服务也不是谁想去献爱心都可以的，要想成为一名合格的急救服务人员，需要经过系统学习并通过考试才能获得上岗的资格。118急救系统之所以专业而高效，与它先进的运作模式紧密相关。急救电话打入时，专业护士担任的接线员能第一时间判断病情，并作出相应的处理，以保证急救人员和设备在最短时间内到达患者身边。更紧急的情况甚至会动用直升飞机参与运送患者，锡耶纳大学医院也设有直升飞机停机坪方便转运收治急诊病患。志愿者们对于自己所从事的工作充满了责任感和使命感，笔者认为用中文表达应该就是“我为人人，人人为我”的意思。志愿者除了在急救中心服务外，还广泛服务于医疗机构的各个环节，比如在国内医院常见的导医台，多是由专业护士提供服务，但在意大利则是由经过专业培训的志愿者来承担这项工作。目前国内医院将有限的资源投入到了对患者生理疾病的诊断和治疗，心理的支持与治疗大多未能顾及。而在意大利，志愿者提供的服务很好地填补了这一空缺。他们有为患者演奏小提琴的，也有定期去病房探望患病儿童，陪伴游戏，送去欢笑的小丑医生团队，即使遭到不解和拒绝，他们仍毫不气馁地一次次尝试，只为了送去哪怕一丝微笑。当地的警察联盟、球队联盟在圣诞节前也会自发带着礼物探望儿科病房的小朋友，给病痛中的小朋友带去圣诞节的欢乐。联想到我们的医疗机构，志愿者的数量、素质、培训程度、服务类型都存在着很大的差距，还需要通过大力宣传倡议，制定科学有效的管理培训体系等多方面努力来提高。当整个社会对于志愿者的工作有了高度的认同感，国内的医院也会有更多的“我为人人 ，人人为我”的身影出现。相信有了高素质的志愿者队伍协助，医护人员可以卸下许多治疗之外的工作压力，更高效地投入工作，从而让有限的医疗资源为更多患者提供更好的服务。

　　五、回国后的设想

　　三个月的学习生活丰富而精彩，除了对意大利卫生体系详细了解外，最重要的收获则是专业技术的提高，在锡耶纳大学医院皮肤科主要学习了皮肤外科的相关技术，慢性大面积溃疡创面的修复，黑色素瘤的早期诊断和治疗等，这些技术在国内现有条件下是有可能开展的，部分技术在我院是空缺的，学习归来后，计划在今后几年里，积极创造条件，争取各方面的支持，逐步开展新技术，将所学技术成果早日应用于临床，为科室、医院的发展做出自己的贡献。

　　托斯卡纳艳阳下，世纪古城锡耶纳。忘不了那片热情的土地，难舍那座梦中的学堂。意大利的学习经历，于我们是一笔宝贵的人生财富，不断激励着我加强职业道德修养，提高专业技术水平，全身心为患者服务，敦促我在人生和事业的道路上继续大步前行!