【豫网讯】（豫网-河南门户 赵玲玲 崔晶晶 李慧敏 余娟）近日，郑州市第九人民医院2018年MDT团队第七期疑难病例讨论会议围绕当急性心肌梗死遇见急性脑梗死主题开展。

　　讨论会采用辩论的形式，两组辩论队分别由心脏中心赵明中主任和神经内科李杰主任领衔。双方医师重点围绕辩题核心——当急性心肌梗死(STEMI)同时合并急性脑梗死(AIS)时，是首先进行静脉溶栓，或是首选急诊PCI加脑血管介入治疗的策略进行了精彩的讨论与辨析，通过精心制作的幻灯，以及认真的文献查阅，全面而细致地阐述了双方的观点。

　　首先是CCU李慧敏主治医师和神内一病区胡海冰主治医师分别汇报了患者在CCU和神经内科住院期间的病情变化及治疗情况：患者，男，63岁，7月21日以“突发胸闷胸痛并右侧肢体功能障碍4小时”为诉入院，既往“高血压”病史8年。入院后心电图提示“房颤心律，II、III、avF、V8、V9导联ST段抬高”、头颅CT示“左侧基底节区脑梗塞”，诊断为“1.急性下壁正后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能II级(Killip分级)2.急性脑梗塞3.高血压3级很高危组”，请神内科会诊后建议脑血管DSA并动脉溶栓术，遂立即行急诊PCI+脑血管介入治疗，术后胸闷胸痛缓解，但患者意识模糊、烦躁，肢体肌力减低，次日转入神经内科继续治疗，神内科给以营养脑细胞、保护心功能、肢体康复等治疗后患者8月4日好转出院。

　　接着放射科副主任、介入科负责人贾永针对该患者头颅、胸部影像学(CT、MRI)动态变化进行了系统的展示、分析与解读。

　　接下来神经内科一病区董来宾主任对患者发病时脑血管造影情况及当时的手术状况给予了汇报，指出根据2018年AHA/ASA AIS早期管理指南急性心肌梗死合并急性脑梗死，可行脑梗死静脉溶栓，根据情况桥接CAG和急诊支架植入(推荐水平为Ⅱa,C-LD)。

　　CCU余娟主任指出STEMI合并AIS时需首先评估疾病风险及获益程度，其次STEMI静脉溶栓剂量远大于AIS，同时发生时若给以溶栓有造成严重的脑出血可能且溶栓后血管开通率低，根据2017年欧洲急性 ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南STEMI患者首选急诊PCI(推荐水平：IA)。

　　参会人员做了补充发言，其中陈志民主任指出对此患者急性心梗与急性脑梗同时发生，均系动脉系统血栓，认为应该第一步是静脉溶栓，第二步给予PCI治疗，第三步维持生命体征的稳定，同时强调指南固然值得关注，但准确的现场判断与措施更为重要。

　　最后由李杰主任和赵明中主任分别代表本方观点做了最后的总结。李杰主任梳理了STEMI和AIS在治疗过程的相同点和不同点、AIS急诊脑血管介入的适应症，秉承“时间就是生命、时间就是大脑”的原则，认为AIS溶栓时间窗较窄，若能在时间窗内给予尽早溶栓以保护脑细胞，从而能够最大程度降低致残率，提高患者的生活质量。

　　赵明中主任首先从指南中不同级别的推荐与证据水平所代表的含义进行了简单介绍，然后回顾了当前单纯急性脑梗死、单纯急性心肌梗死治疗的主流方向，之后重点阐述当急性心肌梗死同时遇见急性脑梗死的时候如何权衡治疗策略对两种梗死的利弊关系。静脉溶栓固然是急性脑梗死的主要治疗方法，但当两种梗死同时发生并都在治疗时间窗内(发病后4h)选择首选溶栓有诸多困惑。假如首选选择静脉溶栓，则阿替普酶的剂量为0.9mg/kg体重(按急性脑梗指南)，这个溶栓剂量对STEMI患者是不够的，无证据支持其有效性;脑梗死的溶栓治疗前不强调负荷剂量的抗血小板治疗(300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷)，溶栓治疗启动后尚需24h可使用抗血小板治疗，且不支持溶栓前的低分子肝素等抗凝措施，这使得急性心梗开通血管的策略受到严重的影响。若以急性心梗的剂量溶栓，又会显著增加脑梗死出血转化的风险。因此，当两种梗死同时发生时需以“挽救生命、提高生活质量”为宗旨，急诊冠脉PCI加脑血管介入策略可能对该患者更为有利，可以快速开通冠脉血管，并在稳定生命体征的基础上，为后续的及早开通脑血管治疗保驾护航。冠脉介入围术期抗血小板治疗与脑血管介入围术期抗血小板治疗基本一致，且急诊冠脉PCI后的强化抗栓治疗对AMI或AIS均是有利的。 赵明中主任最后指出如果STEMI同时合并AIS时，当急诊冠脉PCI在规定时间内不能实施(预计从明确心梗诊断至开通冠脉血管>2h)，且发病时间<4.5h，对STEMI合并AIS患者实施静脉溶栓是可选择的。总之，两种急性梗死同时发生的情况临床上少见，目前没有随机对照临床研究和高质量推荐的指南予以指导，治疗策略仍需进一步探索。

　　双方结束讨论后，在场大多数与会者同意赵明中主任的分析与观点，同时陈志民主任再次补充发言指出对于STEMI合并AIS患者应首选急诊PCI治疗，在保持血流动力学稳定的前提下再进行脑血管介入治疗，要按照国际国内指南认真践实我们的临床技术，但在实践过程中仍然存在些许差异。

　　大会主持人、放射科主任赵玲玲对本次会议进行总结：感谢李杰主任此份病例讨论的提议、感谢赵明中主任学术气质、专业精神的引领、感谢陈志民主任的积极参与、感谢各位参与者的认真聆听。该份病历2h的精彩讨论，学术观点纷呈，赵明中主任从指南到临床实践的分析，最终形成我院急性心肌梗死合并急性脑梗死诊治观点的共识。这一学术观点即使在更高级别的学术会议上发表依然值得认同。期待以后在遇见类似的情况下，在临床实践中要本着“患者最大化受益”的原则，九院的胸痛中心和卒中中心能够密切联手、通力合作、总结经验，形成九院的共识与防治策略，发出九院的声音，为患者提供多学科医疗优化服务。尤其强调医务人员要守住初心，摒弃干扰，保持探索，保持好奇心和对医学的热爱，敬畏并守护好健康与生命。