这些医疗记录,保险公司统统能查到!
时间:2019-03-15 08:35:43 | 来源:竹子说保 | 作者:

  豫网很多人买保险,走到健康告知这步,脑子中往往会冒出两个小人:

  一个说,有病就如实告知吧,万一被查到,拒赔了怎么办?

  另一个说,放心吧,医疗记录这么隐私,保险公司是查不到的。

  所以,类似体检记录、病历手写、10 年前小县城医院的医疗记录等,保险公司究竟能不能查到?会不会对保险理赔造成影响?

  看来是时候和大家讲讲这个问题了。

  01

  我们知道,不管是在线上还是线下投保,买保险都是要健康告知的。

  以互联网保险为例,健康告知采取的是询问告知的方式,这种情况下最合理的方法是:

  仅针对询问的问题进行告知,没有询问的问题,是无需告知的。

  这里完全依赖你的自主,自觉,主动,保险公司出于节约成本考虑,一般不会在这个阶段调查我们的医疗记录。

  但理赔的时候就不一样了,因为直接和钱挂钩,保险公司往往会对案件进行介入调查。

  保险公司一般都有专门的核赔部,负责保险出险之后的理赔查勘工作。

  目前,保险公司的理赔调查主要有两种形式:

  一是保险公司自有的理赔调查团队,通常存在于大保险公司;

  二是把理赔调查外包给专业的调查公司,通常存在于小保险公司。

  很多专业的第三方调查公司,会有自己的人脉关系网,包括但不限于医院、疾控中心、体检中心、卫生局、社保局、同行等。

  所以即使有些情况可能不好查,

  但是,只要他们想查,掘地三尺也可能查出来。

  再来看具体的核赔,

  如果没有发现什么可疑记录,理赔金额也不大,一般很快就赔了。

  但如果碰到下面几种情况,保险公司就会在核赔的时候比较严格谨慎,

  譬如会扩大调查范围,包括但不限于你所在地的更多医院、大型体检机构的记录,医保卡消费记录等:

  第一种是理赔的金额太高。保险公司对于这种赔付大金额的案件,会特案特办,还会从财务负债情况去着手核查你的投保动机。

  第二种是买完两年内就出险,或者一过等待期就理赔。这种保险公司需要排除带病投保的可能性,调查会相对仔细一些。

  第三种就是短时间内,买了多份保额很高的保险,像之前我们分析的杀妻骗保案,这种情况保险公司会排查这个人购买保险的行为和动机。

  这三种情况,保险公司会进行严格的调查,尽可能减少骗保的嫌疑。

  那如果保险公司在当地没有分支机构,调查会不会宽松一点?

  答案是不会,上面说到第三方调查公司,只要有你的身份证号码和工作单位,他们就能把你查个底朝天,所以千万不要抱有侥幸心理。

  02

  那会不会真的存在保险公司查不到的情况呢?

  这就要首先了解保险公司调查我们的健康状况时,需要借助的三个载体:体检报告、病历本、医保卡记录等。

  体检报告

  一般去正规体检中心体检完,会留体检报告的快递地址跟本人的手机号,体检报告出来,会有一份纸质的详细体检报告邮寄到你手上。

  同时还会收到一条对应体检中心网站查询网址、登录名、密码的相关登录查询信息发到手机上。根据给的信息,就可以在网上查询了。

  如果信息没保存下来,也可以直接去医院体检中心查找。

  以单位每年的例行体检为例:

  如果是每年在固定的体检中心体检的话,也是不难查到的。

  但如果是不固定体检中心或者是某些私人体检中心(非医院旗下)的话,相对来说查询难度会大一些。

  这些体检记录,你知道,保险公司同样能查到。

  所以,只要体检有异常,就意味着会留下健康异常记录,投保时如果健康告知问到,建议如实告知。

  病历本

  早些年,病历都是手写的,书写和保存都不是特别规范,调查起来费时费力,难免出现漏网之鱼,

  但现在,这种可能性几乎为零。

  从去年4月1号开始,国家实行了电子病历管理暂行规范。

  不仅要求门诊病历最少保留15年,住院病历最少保留30年,而且以后医生写电子病历,都得按照标准模板来。

  你某年某月,得了什么病、买了什么药、照了什么片子、做了什么化验,都有电子记录。

  这样保险公司在核赔的时候,就会省时省力又高效,出现信息遗漏的情况也会大大降低。

  这也提醒我们,如何正确填写病历的重要性,竹子之前写过一篇文章,专门讲病历填写的相关注意事项,大家可以参考一下:这样填写病历,保险理赔速度快10倍!

  医保卡

  医保卡的问题,竹子已经强调过很多次,

  尤其是医保卡外借,对买保险的影响真的很大,

  竹子见过非常多投保失败的案例,原因就是因为外借医保卡留下就医或开药记录,非常遗憾。

  医保卡的作用,类似于个人身份证,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。

  只要用医保卡就诊买药,并且在社保系统有记录,保险公司就可以查到。这个时候,很有可能别人看过的病,住过的院,买过的药,都会默认是你的。

  所以,医保卡的规范使用,很重要,也是保险公司判断你有无骗保的重要依据之一。

  关于医保卡外借的更多疑惑,可以参考竹子的这篇文章:医保卡外借的严重后果,99%的人都不知道

  所以,综合来看,在投保时如实告知,不仅是在对保险公司履行义务,也是对自己负责。

  03

  最后我们来了解一下,未如实告知可能带来的结果。

  之前竹子写过一篇保险核保的文章,有朋友就留言说,好像投保过两年,有无告知就都可以了,这是典型的原理没有搞清的代表,

  这里我们分几种情况来说明:

  1)未如实告知≠合同解除

  《保险法》第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  也就是说,保险合同解除基于两个前提:

  a.投保人“故意”或者“因重大过失”未履行如实告知”

  b.应当告知的内容是“重大事实”,如果告知了,保险公司本来会拒保或者提高保费

  举个例子:医疗险一般都会问到过去两年是否有过住院记录。

  假设小A一年前脚骨折住院后出院,显然不符合两年内未住院的条件。但是骨折痊愈后,仅仅增加骨折的风险,对其他身体机能和患其他疾病的可能性没有什么影响。

  因此即使小A没有对上述情况进行如实告知,假设未来不幸罹患癌症住院,保险公司也应当正常赔付。

  不过目前行业内对此仍存在争议,为了避免不必要的麻烦,竹子建议还是如实告知比较保险一点。

  2)重大隐瞒≠拒赔

  《保险法》16条“不可抗辩条款”内容:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  这里就涉及到两年不可抗辩条款。

  两年不可抗辩的加入,很大程度上限制了保险公司的肆意解约并拒赔行为,对客户和保险公司来说都是好事。但从长期来看,也可能诱发逆向选择和道德风险。

  以长期重大疾病保险为例,有些人已经罹患疾病,很可能无法通过健康告知,但想着以后可能需要保险保障或者恶意地想要骗取保险金,抱着扛过两年再去理赔的想法,强行带病投保。

  那是不是这种情况就一定会被拒赔呢?

  这里主要分三种情况:

  A.如果在投保前已经发生重疾,这种行为骗保痕迹太明显,保险公司有权终止合同——保费不退,保额不赔;

  B.投保前已经患有引发重疾的轻症,投保后两年内查出重疾,这样即使等到两年不可抗辩期过后,再向保险公司报案,保险公司可以在30天内拒赔,并解除合同;

  C.即使在投保前已经患有诱发重疾的轻症,但两年内没有确诊重大疾病,两年后查出重疾,根据两年不可抗辩期,保险公司不能解除合同,应给予赔付。

  总结,前两种情况不适用于两年不可抗辩条款,第三种适用。

  关于2年不可抗辩条款,涉及很多法律的案例,如果真的感兴趣可以去搜一下。很多地方存在一些争议,这里竹子就不过多展开了,避免误导大家。

  04

  最后讲一下保险理赔时效性的问题,很多人会有一个偏见:认为大保险公司理赔快,小保险公司会想着法不给你理赔,

  其实并非如此,

  这里和大家分享下保险法对于保险理赔时效性的规定:

  1)保险人在收到请求后,需要在30天内作出核定,这个收到请求的时间就是保险公司收齐客户完整理赔材料的时间,我们去保险公司交材料,保险公司是必须要出具一个材料交接凭证。

  2)材料收齐后,如果保险公司没有在30天内给出明确的赔或者不赔的结论,保险公司会丧失因不如实告知的拒付权。就是说,如果保险公司调查出来客户投保前有疾病并且足以拒赔,但是超过30天没有下发拒付通知书,那保险公司就只能认赔。

  所以,一个理赔案件在受理完材料后,最长不超过30天,必须要给理赔的结论。

  至于大家说的小保险公司理赔慢的结论,其实没有科学依据。

  说了这么多,其实想传达的意思很简单,投保的时候如实告知,多一些契约精神,对自己和对保险公司都有益。

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